서론
갑상선암은 가장 흔한 내분비계 악성 종양으로, 최근 수십 년간 특히 선진국을 중심으로 그 발생률이 꾸준히 증가하고 있다.1) 대부분의 갑상선암은 여포세포(follicular cell) 유래의 분화암으로, 대표적으로 유두암(papillary carcinoma)과 여포암(follicular carcinoma)이 이에 해당하며, 일반적으로 임상 경과가 완만하고 예후가 양호한 것으로 알려져 있다. 반면, 역형성 갑상선암(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)은 전체 갑상선암의 2% 미만을 차지하는 드문 형태이지만, 갑상선암 관련 사망의 50% 이상을 초래하는 치명적인 악성 종양이다.2)
ATC 환자의 과거 중앙 생존기간은 약 5개월에 불과하며, 1년 전체 생존률은 20% 정도로 보고되어 있어, 이러한 전반적으로 불량한 예후를 반영하여, 미국 암 연합회(American Joint Committee on Cancer, AJCC)의 TNM 병기 체계에서는 모든 ATC 환자를 병기 IV (A, B, 또는 C)로 분류한다.3) ATC는 급격한 종양 성장, 국소 침습, 조기 원격 전이 및 기존 치료에 대한 저항성 등으로 특징지어지며, 대부분의 환자는 진단 당시 기도 압박 또는 연하곤란을 동반한 경부 종괴로 내원하게 된다. 대부분 완전한 수술적 절제가 어려운 상태에서 발견되는 경우가 많으며, 진행되지 않은 경과에서 우연히 진단되는 경우는 드물다.
본 증례에서는 임상적 및 영상학적으로 갑상선종(thyroid goiter)으로 판단되어 진단적 목적의 갑상선 엽절제술(thyroid lobectomy)을 시행한 환자에서, 수술 후 조직병리학적 소견이 갑상선 내에 국한된 ATC로 진단 되어 추가적인 치료 완료 후 재발 없이 경과관찰 중인 드문 예를 보고한다.
증례
오른쪽 갑상선 종괴를 주소로 72세 남자 환자가 외래로 내원하였다. 이 종양은 3년 전 처음 발견되었으며, 진단 당시 초음파에서 직경 5 cm의 K-TIRADS III 의 낮은 의심 소견으로 세침흡인검사 상 Bethesda Category II 로 양성 소견을 보였다. 최근 3개월 간의 크기 증가로 본과 외래로는 처음 내원하였으며, 이에 시행한 경부 조영증강 전산화 단층촬영에서 우측 갑상선에서 직경 6.8 cm의 낭성 병변이 보였으며, 경부 림프절의 이상 비대 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 경부 초음파 소견 상 결절내의 다발성 낭성 소견을 동반한 직경 7 cm 의 K-TIRADS III 의 낮은 의심 소견으로 세침흡인검사 상 Bethesda Category I 으로 진단되었다(Fig. 2). 이에 진단적 목적을 동반한 전신 마취 하 우측 갑상선 엽절제술을 시행하였다. 술 중 갑상선 결절의 갑상선외 침범 소견은 보이지 않았으며, 주변 조직과의 유착 소견 또한 보이지 않았다.
Fig. 1
Preoperative thyroid ultrasonography. (A) A 7.1 × 5.5 × 4.6 cm multilocular, predominantly cystic and isoechoic nodule is identified in the mid portion of the right thyroid lobe, classified as low suspicion (K-TIRADS 3). (B) No nodular lesion is identified in the contralateral thyroid lobe.
Fig. 2
Preoperative contrast-enhanced neck CT. A huge, predominantly cystic mass measuring 6.8 cm in maximum diameter is identified in the right thyroid gland. (A) Axial view. (B) Coronal view.
수술 후 조직병리학적 소견에서 광범위한 출혈과 괴사, 낭성 변성을 동반한 최대 직경 7.5 cm의 불명확한 경계의 고형 종괴가 관찰되었으며, 인접 구조물로의 직접 침습은 없는 현저한 다형성과 핵 이형성을 보이는 악성세포가 관찰되었다. 절제검체 내에는 일부 분화 갑상선암이 공존하고 있었으며, 종양의 완전 절제 소견이 관찰되었다. 또한, 면역조직화학 염색에서는 종양세포가 pan-cytokeratin, thyroglobulin, PAX8, TTF-1에는 음성이었으며, p53은 강하고 확산된 핵 양성 소견을 보였다. galectin-3는 세포질 양성을 나타냈고, Ki-67 labeling index는 현저히 상승되어 높은 증식 활성을 시사하였다. 이러한 소견은 전형적인 ATC의 형태학적 및 면역표현형적 특징과 부합하였다(Fig. 3).
Fig. 3
Pathologic findings of anaplastic thyroid carcinoma (A-D). (A) Gross examination reveals an ill-defined, grayish-yellow solid mass with hemorrhagic and cystic degeneration. (B) Microscopic examination shows anaplastic carcinoma with highly pleomorphic tumor cells with bizarre and hyperchromatic nuclei and a coexistent component of well-differentiated carcinoma. (C) Immunohistochemical stainings for thyroglobulin and (D) TTF-1 are negative in the anaplastic carcinoma component, but positive in the well-differentiated carcinoma component, supporting dedifferentiation from a preexisting well-differentiated thyroid carcinoma.
수술 후 ATC 의 병기 설정을 위해 시행한 경부 및 흉부 전산화 단층촬영, 양전자 방출 단층촬영(PET-CT) 및 PET-CT에서의 FDG 섭취 증가 소견이 보인 림프절은 우측 중심구획(Level VI) 림프절로, 해당 부위에 시행한 중심 침생검에서도 추가적인 악성 병변은 확인되지 않았다. 이에 다학제 진료팀의 논의에 따라 보조적 항암화학요법 및 방사선 치료는 시행하지 않았으며, 잔존 갑상선 절제술 및 우측 경부 중심 림프절 절제술을 추가로 시행하였다. 절제된 잔존 갑상선 및 중심 림프절에 대한 조직병리학적 평가 결과, 악성 병변은 관찰되지 않았다.
현재 환자는 수술 후 6개월까지 재발 소견 없이 경과 관찰 중이며, 이후 첫 2년간은 3개월 간격의 외래 추적을 계획하고 있다. 각 추적 시에는 경부 초음파와 신체 진찰, 혈청 TSH 및 free T4 검사를 포함하며, 제한적인 유용성을 고려하되 thyroglobulin 및 thyroglobulin antibody 수치 역시 보조 지표로서 병행하여 측정할 예정이다. 또한, 국소 재발 및 원격 전이 여부를 평가하기 위해 6개월 간격으로 조영 증강 경부 CT 또는 PET/CT 등의 전신 영상검사를 시행할 계획이다.
고찰
ATC는 일반적으로 유두암이나 여포암과 같은 분화갑상선암(differentiated thyroid carcinoma, DTC)으로부터 유전적 변이를 누적하면서 발생하는 것으로 이해되며, TERT promoter mutation, TP53 mutation, 그리고 BRAF V600E mutation 등이 주요 분자생물학적 특징으로 확인되고 있다.4,5) 대부분의 ATC는 진단 당시 이미 국소 진행 또는 원격 전이를 동반한 상태로 발견되어, 완전 절제가 가능한 경우는 드물며, 예후 또한 매우 불량하다.2,6)
이와 달리, 일부에서는 갑상선 내에 병변이 국한된 상태에서 ATC가 진단되며, 이러한 경우는 전체 환자의 2- 15%에 불과하다.7) 이보다 더 드물게(2-6%)는, 수술로 절제된 종양의 주된 성분이 ATC가 아닌 경우에 병리조직검사상 소규모의 ATC 병변이 우연히 발견되기도 한다.8)
기존 문헌들에서는 ATC의 예후를 결정짓는 주요 인자로, 젊은 나이(60-70세 이하), 갑상선 내 국한된 병변, 6-7 cm 이하의 작은 종양 크기, 병기 IVA, 림프절 전이의 부재, 완전 절제 여부, 그리고 동반된 분화암의 존재 등을 공통적으로 제시하고 있다. 이러한 요소들은 치료 가능성을 높이고 생존율 향상에 기여하는 인자로 평가된다.9-11) 본 증례에서는 병기 IVA의 제한된 병변에서 종양 크기가 1 cm 미만이었으며, 림프절 전이 및 갑상선 외 침범이 없었고, 수술을 통해 병변의 완전 절제가 이루어졌다. 또한 병리학적으로 동반된 분화 갑상선 암의 공존이 확인되었다는 점에서, 기존에 보고된 예후 호전 인자들과 대부분 일치한다는 점에서 의의가 있다.
ATC 환자에서의 치료에서 수술은 전체 생존율 향상에 기여할 수 있는 중요한 요인으로 간주되며, 특히 전절제술(total thyroidectomy), 절제연 음성 확보(negative surgical margin), 경험이 많은 기관(high-volume institution)에서의 치료가 생존율 향상과 유의한 연관을 보이는 것으로 보고되었다.11,12) 또한 고용량 방사선치료는 생존율 향상과 연관되었으며, 특히 수술과의 병합치료는 단독 수술이나 방사선치료보다 더 나은 결과를 보인데 반면, 항암화학요법의 효과는 연구 설계의 제한과 치료 목적의 불분명성 등으로 인해 일관된 생존 이점을 입증하기 어렵다고 알려져 있다.11,13)
그러나, 갑상선 내에 국한된 ATC에 대한 치료 전략은 명확히 정립되지 않은 상황이다. 현재까지 엽절제술과 전절제술 간 무병 생존율 및 전체 생존율의 차이를 비교한 근거는 부족하며, 항암화학요법 혹은 방사선 치료의 보조적 필요성에 대해서도 명확한 권고는 없는 실정이다.13) 그럼에도 불구하고, 병기 IVA의 ATC 환자에서 다학제적 접근에 기반한 현대적 다중 치료법(multimodal therapy)을 적용할 경우 생존율이 유의하게 향상된다는 보고는, 이러한 제한된 병기에서도 적극적인 치료 전략이 임상적으로 의미가 있음을 시사한다.14,15)
이러한 갑상선 내에 국한된 ATC 초기 수술이 엽절제술로 시행되었을 경우, 잔존 갑상선 절제술(completion thyroidectomy)의 필요성은 ATC 자체보다는 동반된 비-ATC 병변의 악성도, 수술 전 영상에서의 반대측 엽 소견 등 다양한 요인을 고려하여 개별적으로 판단해야 한다고 알려져 있다.13)
결론적으로, 본 증례와 같이, 우연히 진단된 갑상선 내에 국한된 ATC에서는 일반적으로 알려진 ATC의 예후 및 치료 방향을 고려하기보단, 자세한 병기 평가와 다학제적 논의에 기반한 치료 전략 수립이 중요하며, 향후 초기 병기의 ATC에 대한 치료 기준과 예후 인자 확립을 위한 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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